乳頭乳輪温存乳房切除術後の乳房インプラントと部分広背筋弁を用いた一次一期再建法

Primary One-Stage Reconstruction Using Breast Implants and the Partial Latissimus Dorsi Muscle after Nipple-Sparing Mastectomy

はじめに

　近年，乳房再建症例数は乳癌患者数の増加および再建技術の進歩に伴い，大幅に増加している。特にわが国では，2013年7月に組織拡張器（tissue expander：以下，TE）および人工乳房（インプラント）による乳房再建が保険適用となって以降，その症例数は顕著に増加した。乳癌切除術では乳頭乳輪温存乳房切除術（nipple-sparing mastectomy：以下，NSM）が増加しており，さらに遺伝子診断の普及により，遺伝性乳癌卵巣癌症候群（hereditary breast and ovarian cancer syndrome：以下，HBOC）に対するリスク低減乳房切除術（risk-reducing mastectomy：以下，RRM）も増加傾向にある。これらの術式では乳頭乳輪複合体（nipple-areolar complex：以下，NAC）が温存されるが，従来どおりTEを用いた二期的再建を行うと，多くの場合，NACが頭側へ偏位するという整容上の問題が生じる（図1）。NACがいったん頭側に偏位すると，新たな切開を加えることなく修正することは極めて困難である。この問題に対し，著者らはNSM症例に対し，原則としてシリコンブレストインプラント（以下，SBI）を用いた一次一期再建を行っている。SBIを用いた一次一期再建で短期的・長期的合併症（SBI感染や露出）を予防するには，創傷治癒能力に優れ，物理的強度の高い筋組織でSBI全体を被覆・保護することが重要である。しかし，通常の一期再建で用いられる大胸筋弁および前鋸筋弁では，被覆可能なSBIのサイズに限界がある。そこで当科では，乳房容量が中等度以上の症例に対して，大胸筋弁に加え部分広背筋弁（partial latissimus dorsi muscle flap：以下，partial LD flap）を併用した一次一期再建を行っている。本稿では，その術式と乳癌治療における利点について報告する。

Background: Nipple-sparing mastectomy (NSM) is increasingly preferred for breast cancer, and prophylactic mastectomies are expected to rise with genetic testing. This trend makes immediate one-stage breast reconstruction desirable. For safe reconstruction, complete muscular coverage of the silicone breast implant (SBI) is essential. We employ a technique in which the SBI is entirely covered by the pectoralis major muscle (PMM) and the partial latissimus dorsi (partial LD) muscle in patients with large breasts.

Methods: When breast volume is (i) less than about 250 mL, the SBI is covered with the PMM alone or with the serratus anterior; (ii) when over 250 mL, the PMM and ventral half of the LD (partial LD) muscle cover the caudal and lateral SBI.

Results: This technique was applied in five patients. In three, the reconstructed breast closely resembled the original. One patient developed skin necrosis involving the nipple-areola complex; however, as the SBI was completely covered with muscle, healing was achieved through debridement and skin grafting, preserving the implant. Another patient developed postoperative capsular contracture following insertion of a slightly smaller SBI.

Conclusion: This method enables near-original breast reconstruction in one stage and offers advantages for postoperative management and safety.