悪性黒色腫の切除縁を再考する

Reconsideration of the Margin Width for the Excision of Malignant Melanoma

はじめに

　悪性黒色腫に限らず，悪性腫瘍の治療原則は早期発見，早期治療であり，局所に限局した腫瘍に対しては外科的切除の役割が非常に大きい。近年，悪性黒色腫に対する薬物療法の進歩は目覚ましく，その予後の改善に大きく寄与している 1）。しかし，白人とアジア人とでは，悪性黒色腫の発生パターンに疫学的な差異があり，海外での薬物療法の治験データをそのままわが国の症例に適用することは疑問視されている。そのためか，日本人の悪性黒色腫に対する免疫チェックポイント阻害薬の奏効率は白人の例と比較し低いとの報告 2）3）や，欧米で多い表在拡大型（superficial spreading melanoma：以下，SSM）には有効だが，わが国で多く見られる末端黒子型（acral lentiginous melanoma：以下，ALM）や粘膜型への効果は不十分との報告 4）もある。このように現況では，悪性黒色腫に対する治療を薬物療法のみ，ないしは薬物療法主体で行っていくという考えは一般的とはいえず，切除が治療の根幹となると考えられる。悪性黒色腫の9割は原発巣あるいは領域リンパ節のみにとどまるとの報告 1）もあり，現時点では外科的切除が治療のファーストラインである。

　本稿では，悪性黒色腫の原発巣に対する切除縁について，当院での治療の後ろ向き検討も踏まえ再考する。

　Major type of malignant melanoma in Caucasians is different from type in Japanese. However, almost all of the existing randomized controlled trials (RCTs) on which the guidelines are based on Caucasians. Malignant melanoma is characterized by lymphatic metastasis. Skin metastasis occurs in a skip pattern along the lymphatic vessels (satellite lesions; <2cm from tumor margin, in-transit metastasis: ≥2cm from the tumor margin). Melanocytes with genetic abnormalities (called ‘field cells’) exist in the normal skin adjacent to melanoma. The field cells are pathologically difficult to distinguish from normal melanocytes. Even in case in which the margins are pathologically confirmed as negative, local recurrence can occur in field cells. The margin for the resection of malignant melanoma should thus be set considering satellite lesions, in-transit metastasis, and field cells.

　There is no consensus regarding vertical resection margins. Amputation of the fingers and toes had been the standard procedure for subungual melanoma (nail melanoma), but prospective clinical research in Japan may be able to identify methods of preserving fingers and toes in the surgical treatment of subungual melanoma.

　If lymphatic metastasis and field cells cannot be completely resected by surgery, it may be better to perform minimal surgical resection, and to monitor each patient's progress carefully for a sufficient duration after surgery.