Methotrexate低用量パルス療法による汎血球減少が急速に進行した関節リウマチの1例

72歳男.息切れ,食欲不振を主訴とした.62歳時に関節リウマチを発症し,70歳からmethotrexate(MTX)低用量パルス療法を施行され,約2年間寛解を得ていた.2ヵ月前から主訴が出現し,ヘモグロビン(Hb)が5.5g/dlに低下していた.入院時,汎血球減少を認め,貧血は大球性であった.また,直接ビリルビン,LDHの上昇を認めた.MTX血中濃度は中毒域にはなかった.骨髄検査で巨赤芽細胞を多数認めた.MTXの葉酸代謝拮抗作用によって巨赤芽球性貧血となり,汎血球減少を来していると考えられた.活性葉酸12mgを6時間ごとに4回筋注したところ,白血球は速やかに回復した.しかし,Hb,平均赤血球容量(MCV),血小板数の回復は遅れた.第13病日にビタミンB12の不足が判明し,mecobalamine500μgを隔日で3回筋注した.その後Hb,血小板は速やかに増加し,MCVの減少も確認された.退院2ヵ月後,血算は正常化した