医療版事故調査制度はどこへ向かうのか

　1999年に相次いで起きた横浜市立大学附属病院の患者取り違え事故，そして都立広尾病院の点滴ミスから15年．医療事故の被害者，医療者の長い議論の末に2014年6月18日，医療版事故調査制度を導入する関連法が国会で成立した．診療行為に関連して患者が予期せず死亡した場合，全ての医療機関は第三者機関に届け出るとともに，原因分析と再発防止のための院内調査が義務づけられることになった．2015年10月からの運用開始に向けて，厚生労働省（以下，厚労省）は調査方法などを盛り込んだガイドラインをまとめる．本稿では，これまでの議論と今後の行く末，特に医療機関が取り組むべき課題を考える．