SPECT・PETによる頸部頸動脈狭窄症に対する血行再建術前後の評価

Utility and Validity of SPECT and PET in the Perioperative Managements of Patients with Cervical Internal Carotid Artery Stenosis

はじめに

　近年の欧米における大規模臨床試験によって，頸動脈内膜剝離術（carotid endarterectomy：CEA）や頸動脈ステント留置術（carotid artery stenting：CAS）が高度の頸部内頸動脈狭窄に起因する脳梗塞を予防するうえで有効であることが明らかとなってきた。わが国においても，食生活の変化などを背景に頸部頸動脈狭窄症が以前よりも増加していることから，CEAやCASの実施件数が増加していると考えられている。ただし，これらのデータは欧米における臨床試験から得られたエビデンスであり，日本人にそのままあてはめることには注意が必要である。また，脳梗塞を予防するうえでのCEAやCASの意義は，あくまでも治療に伴う合併症が数％以下であることが前提であることに留意しなければならない。高度内頸動脈狭窄症に対するCEAやCASでは術前後で脳循環動態が大きく変化する症例が少なくなく，そのモニタリングは周術期の合併症を回避するうえで極めて重要である。

　臨床においてはSPECT（single photon emission computed tomography），PET（positron emission tomography），perfusion CT，perfusion MRI，TCD（transcranial Doppler），近赤外線スペクトロスコピー（near infrared spectroscopy：NIRS）など数多くの検査装置が脳循環動態を把握するために利用されている。なかでもPETは脳血流のほかに脳代謝や受容体分布など，さまざまなパラメータを3次元画像として測定することが可能であり，その開発以来，脳循環代謝測定のgold standardとしての役割を担っている。しかし，サイクロトロンが必要であるなど，一般病院での使用には制約があるのが現実である。一方，SPECTは数多くの病院に設置されており，サイクロトロンなどの施設も必要なく，3次元の脳血流画像を簡便に撮像することが可能であることから，わが国では最も広く使用されている。

　本稿では，高度内頸動脈狭窄症に対してCEAやCASを実施する場合に理解しておくべき脳虚血の病態を詳細に論じるとともに，SPECTやPETを用いた術前後の脳循環動態測定の実際について概説したい。

Abstract

　In this review,the author describes basic but essential knowledge on cerebral blood flow and metabolism in managing the patients with occlusive carotid artery diseases.　Oxygen extraction fraction (OEF) and cerebrovascular reactivity to acetazolamide have widely been accepted as valuable parameters to identify the critical reduction of cerebral perfusion pressure in these patients.　These parameters would play an important role in determining the candidates for extracranial-intracranial arterial bypass and in predicting their outcome.　However,pathophysiology of cerebral ischemia in occlusive carotid artery diseases is not fully understood yet,and further studies would be warranted.　Next,the author reviews previous reports on cerebral hemodynamics and metabolism in patients with severe stenosis of cervical internal carotid artery.　Carotid endarterectomy (CEA) and carotid artery stenting (CAS) can dramatically improve cerebral hemodynamics,but may carry the risk to induce silent or symptomatic hyperperfusion in a certain subgroup of patients.　Single photon emission computed tomography (SPECT) and positron emission tomography (PET) may also be useful for identifying patients at higher risk for postoperative hyperperfusion.