小脳の血管性小病変により眼球共同偏倚が単独に生じうる

A Small Cerebellar Vascular Lesion can Produce Isolated Conjugate Deviation of the Eyes

はじめに

　眼球共同偏倚をきたす病変部位として，大脳と橋がよく知られている^1）。大脳起源としては一側前頭葉の急性血管障害が代表的であり，病変と同側に共同偏倚する。具体的には中大脳動脈領域の大きな梗塞や被殻出血が挙げられる。この場合，眼球と同方向への頭部の回旋（偏倚）やその反対方向への半側空間無視をしばしば伴う。筆者らはこれまでに，内包膝部近傍の小出血により一過性に同側への眼球共同偏倚と，対側への衝動性運動麻痺を呈した症例を報告したことがある^2）。これらは前頭眼野ないしその下行路の障害と考えられる。大脳起源としてはもう1つ，てんかんに伴うものが知られ，てんかん焦点の対側へ共同偏倚する。頭部の同方向への回旋を伴うことがある。橋のPPRFが障害された場合，障害側への共同注視麻痺が生じるが，同時に対側への共同偏倚を伴うことがある。この場合は頭部回旋はみられない。

　これらに対し，小脳病変が独自に眼球共同偏倚をきたすかという問題には定説がなく，主な神経学，神経眼科学の教科書にも明記されていない。小脳血管障害における眼球共同偏倚については散発的に記載されてきたに過ぎない。例えば清水による総説^3）では，18文献からの症例と自らの経験例とを併せて357例（出血270例，梗塞87例）について検討し，眼球共同偏倚が44例（12.3％）にみられ，偏倚方向は91％で健側であったという。参考までに共同注視麻痺は72例（20.2％）にみられ，麻痺方向は81％で病変側であった。頭部回旋についてはまとめられていない。清水はこの偏倚の機序として，PPRFや眼球運動の核上性神経路の患側と同じ側が直接または間接に障害されるためとしている^3）が，病変の大きさや小脳内での部位については論じられていない。これらの検討対象になった症例は大きな病変例が多く，むしろ脳幹への圧排や二次的脳幹障害によると考えられてきたように思われる。

　これに対し，画像診断の進歩とともに比較的最近になって，小脳内の病変局在が論じられるようになってきた。1990年にPierrot-Deseillignyら^4）は虫部梗塞による対側への眼球共同偏倚例を報告し，さらに1995年，同学派のVahediら^5）は多数の後部虫部梗塞の検討で，同側性の滑動性gainの低下と両側性の衝動運動の測定過少がみられたと述べた。しかし，小脳に限局する血管性小病変により，他の小脳症候を伴わずに眼球共同偏倚のみが単独にみられたという症例報告はなく，小脳内での責任病変の局在については明らかではない。今回われわれは，小脳の小血管性病変によりめまいや運動失調を伴わずに眼球共同偏倚が単独にみられた2症例と運動失調も伴った1例を報告し，その意義を論じる。参考として，やはり同様の小病変により，眼球共同偏倚を伴わずに頭部回旋（偏倚）を呈した症例やめまいや嘔気を生じたが，眼球も頭部も偏倚しなかった症例も併せて論じる。

Abstract

　The cerebellum has almost never been considered responsible for conjugate deviation of the eyes (CDE).　A few cases of CDE caused by cerebellar lesions without the involvement of the brainstem have been reported, but the lesions were too large to evaluate their localization in the cerebellum.　In this report, we describe 2 cases of isolated CDE caused by small cerebellar vascular lesions and a case of CDE and staggering gait that occurred following cerebellar infarction.　We further describe cases of head rotation without CDE and those of vertigo without CDE or head rotation due to a similar small lesion.　Case 1: A 73-year-old woman with rheumatism was brought to our department because of sudden-onset of difficulty in looking to the right.　She was admitted 3 hours after onset; at admission she was alert and well-oriented and denied both vertigo and nausea.　Neurologic examination revealed CDE to the left; however, no limb ataxia was detected.　Diffusion-weighted MRI showed a small infarction in the white matter of the right PICA area near the vermis.　Her CDE disappeared spontaneously within 2 days.　Case 2: A 79-year-old man with hypertension exhibited CDE to the right without vertigo or ataxia following a small hemorrhage in the cerebellan area mentioned in Case 1.　Case 3: A 65-year-old man with hypertension presented with CDE to the right and staggering gait after a small infarction in an area lateral to that mentioned above.　The first 2 cases suggest that a small cerebellar vascular lesion can produce isolated CDE to the side contralateral to the lesion.　The region responsible for CDE in these cases was located in the white matter of the PICA area near the vermis, although similar lesions in Cases 4 and 5 produced no CDE.