肝門で肝内胆管と空腸が吻合できない

　設問の意味する状況は肝門部癌で胆管を切除したとき，胆管の切断端が肝実質ギリギリのところになつたり，肝内へ引込んでしまつて，「縫いしろ」がなくなってしまつた場合を想定していると思われる．この場合は肝切除を加えれば容易に解決する．左葉の内側区域を正確に系統的に切除すれば，右葉では4個の亜区域枝（S₈：右前下区，S₆右後下区，S₇右後上区，S₈右前上区）が束になつて右葉断面に露出するし，左葉ではS₂上外側区とS₃下外側区の亜区域枝が見える．即ち正確な内側区域（S₄）切除により，肝内胆管の3次分枝と空腸との吻合が可能である．一次分枝との吻合なら肝切除は不要で，2次分枝との吻合なら内側区域（S₄）の部分切除のみで吻合ができる．「肝内胆管」の正確な定義はなく，外科手術の際肝門部で「肝外」と認識できる部位より遠位側をこう呼んでいるらしい．しかし実際に胆管の全周が肝実質に囲まれている部位は，3次分岐以遠である．肝門部では1次・2次分岐は厚い結合組織に被われ，また肝実質の背側に潜り込み，かつ尾状葉と右葉後区域の接合部の腹側を走るので，手術の際認識しにくく，いかにも肝内に入つているように見える．しかし肝実質を実際に割つてみれば明らかになるが，全周を肝実質に囲まれる，文字通りの「肝内」を走行するのは，右葉では，中肝静脈と交叉した（中肝静脈が腹側で，胆管を含むグリソン系3脈管が背側を通る）直後からである．