扉

医療安全においては長らく，エラー発生時点から過去にさかのぼって原因追及を行う，いわば「分析アプローチ」が主流でした。しかし，原因特定を目的とした詳細なヒアリングによって，報告者と医療安全担当者の双方にネガティブな感情が生じたり，対策のためにマニュアルが増えたりと，現場の負担増につながることも少なくありません。

実際に医療現場で報告されるインシデントの多くはレベル0〜2であり，実はそこには，「エラーや失敗が発生したものの，重大事故を未然に防いだ」という結果が示されていると言えるのではないでしょうか。

本特集では，エラー発生後の「発見」「報告」「対応」のプロセスに着目し，原因追及ではなく「うまくいったこと」を共有し，既存のルールやマニュアル，システムの再評価を行う「探求アプローチ」を紹介します。その考え方や実践を通して，医療現場での新たな安全文化の定着を目指します。