弓部大動脈瘤に対する治療ストラテジー―血管内治療か人工血管置換か

Treatment Strategy for Aortic Arch Aneurysms to Minimize the Complications：Which should be Chosen, Endovascular Treatment or Open Repair?

高齢化社会と血管病認知度の向上とともに，大動脈瘤，大動脈解離などの大動脈疾患が増加し，特に高齢者の胸部大動脈疾患の増加が著明である．胸部大動脈疾患に対する治療においては，従来の人工血管置換術に加え胸部ステントグラフト（SG）内挿術（TEVAR）がより低侵襲な治療法として出現してきた．特に高齢者の胸部大動脈疾患において，治療の低侵襲性は大きなメリットであり，2008年に企業製SGが承認されてからは急速に普及した．一般論として外科手術のほうがより根治的で長期成績が良好である一方，侵襲が過大となり，短期的には根治性というメリットがいかされない場合がある．胸部大動脈瘤において人工血管置換術では胸骨正中切開あるいは開胸を余儀なくされるので侵襲が高く，それを著しく軽減できるTEVARの利点は大きい．しかしながら，TEVARには解剖学的な条件がある．弓部大動脈瘤においては屈曲部への留置，頸部分枝の存在など，TEVARのみでは不利な点も多く，それを補うために外科手術と組み合わせたハイブリッド治療を含めたさまざまな工夫が行われてきた1～5）．当初は低侵襲性が大きくクローズアップされたが，企業製SGの導入後10年以上が経過し，TEVARの中期・長期成績とともにTEVARのデメリットも明らかとなってきた．弓部大動脈瘤においては脳梗塞などの重大な合併症を起こすことなく，安全かつ確実に治療を行うことが重要である．本稿では弓部大動脈瘤の治療を安全に行う戦略について概説する．そのためにはまず画像診断が重要で，術前に頸部分枝から大腿動脈まで造影CTを撮って詳細に評価する．特に弓部を含めた血管の性状，径は非常に重要である．

The technologies of endovascular treatment for aortic pathologies have progressed rapidly, and endovascular treatment for thoracic pathologies has gained widespread acceptance, and there has been a significant increase in the number of thoracic pathologies treated by thoracic endovascular aortic repair （TEVAR） over the last decade. The initial results of TEVAR such as operative mortality and morbidities have been good and acceptable. Therefore, indication of TEVAR has expanded along with the improvement of techniques and devices. However, as its mid-term and long-term results became available, complications including stroke, endoleaks and consequent aneurysm rupture have become apparent. Open repair is still the important treatment option because its results are acceptable and durable.

This article provides an treatment strategy of aortic arch aneurysms to minimize the complications.