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特集 臨床工学技士が知りたい 医療ガスのすべて
なぜ起こる？ どのように改善する？ 医療用ガスボンベのインシデント・アクシデント
梶原 𠮷春
1
1社会医療法人財団大和会東大和病院臨床工学科
キーワード：
医療用ガスボンベ
,
ヒューマンエラー
,
開栓忘れ
,
流量調整器一体型酸素ボンベ
Keyword:
医療用ガスボンベ
,
ヒューマンエラー
,
開栓忘れ
,
流量調整器一体型酸素ボンベ
pp.963-969
発行日 2019年9月25日
Published Date 2019/9/25
DOI https://doi.org/10.15105/CE.0000000549
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- 参考文献 Reference
（公財）日本医療機能評価機構による医療事故情報収集等事業に報告されている事例を集計した．インシデントの多くは，ボンベの開栓忘れとボンベ使用中にガスが空になった報告であり，発生要因は，「確認を怠った」「判断の誤り」「知識不足」などのヒューマンエラーであった．対策としては，チェックリスト，ダブルチェック，指差し呼称，連携，知識向上が多くあげられていた．
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