診療報酬請求もれ対策のポイント

　今年も健康保険の診療報酬点数が3月1日から改正された．改正の内容は入院医療の安定的供給の確保と病院機能の評価，プライマリ・ケアの推進，新医療技術の導入と指導重視の医療，技術料重視の医療の推進などが要点となって，平均3.3％のアップとなっている．一方，薬価基準の引き下げも同時に行われ，改定率は平均マイナス6.0％で，総医療費ベースで1.2％のアップということである．現在，病院は医療の近代化を進めるために医療機器などの整備を行わなければならず，また毎年行われる人件費の改善などのため，経営は危機に直面している．このような経営悪化の中で，請求もれ対策は病院収支の健全化への大きな課題である．

　そこで，医師が診察をし，それぞれの医療行為を行い，医事課員が料金算定をし，患者の一部負担金の受領および保険請求が行われるまでの経路を考え，請求もれの発生要因がどこにあるのかを考察してみたい．