適正な「電子カルテ」について—診療録および電子カルテに関する規定の解説

Ⅰ．緒言

　IT化に伴い医療機関においても電子カルテの導入が進んでいる．しかし医療機関の「診療録」に対する認識は希薄で，不適切と思われる電子カルテを稼働させている機関もあると聞いている．学術的に完成度が高く，あるいは診療において使い勝手の良い電子カルテであっても，法令を遵守していないシステムであれば，違法となるばかりか保険上の診療報酬も請求できない．本稿では診療録に関する法令（医師法，医療法，保険医療機関及び保険医療養担当規則等）ならびに電子カルテに関連する通知を簡潔に説明し，適正な「電子カルテ」の基本的事項を解説する．

　日常診療で多忙な脳神経外科医（病院・診療所の管理者を含めて）に，法令上の診療録とは何かを改めて認識していただき，電子カルテを現在稼働させている機関，あるいはこれから導入する機関の開設者，管理者の役に立てていただければ幸いである．