中枢神経疾患のエマージェンシー―意識障害のみかたと鑑別診断

Emergent Disorders of Central Nervous System:A practical approach to unresponsive patients

「意識」と「意識障害」をどう理解するか？

　"定義"は常に難解で，曖昧である．「意識がある」ということを"定義"すると，「自己と外界の関連を認識している状態」ということになる．例にもれず難解であってあまり深入りしたくない．むしろ，日常診療の中では逆に「意識」のあり方に問題のある状態，つまり「意識障害」は比較的漠然とではあるが次のようにとらえられるだろう．「（覚醒レベルや注意力の低下を背景として），精神・運動の興奮状態，幻覚などを呈する状態」，「患者自身が自発的にも，外界からの刺激に対しても覚醒あるいは開眼しない状態」などである．

　そこで，「意識障害」の患者を目の前にして，検査や治療方針を引き出すための，神経学的でプラクティカルな「意識」の理解について考えてみよう．神経学的には，「意識」は「脳幹部＋両側大脳半球」の正常な機能が支えていると考える．「意識」を支える脳幹部（J1）と「両側大脳半球」との関係は，いわばピッチャーとキャッチャーにたとえられる．「脳幹部」は覚醒のインパルス（命令の信号）を発生するジェネレーターであり，「両側大脳半球」がこの覚醒のインパルスを受け取る受け皿である．「脳幹部」が障害されると覚醒の命令が出されないので意識は障害される．「両側大脳半球」が広範に障害されると，覚醒の命令は来るが，その信号を受け取ることができないために意識が障害される（意識の内容，中味contentの障害とも考えられる，図1）．