発熱＋食欲不振＋全身けん怠感＋膀胱上皮内癌治療中の83歳男性

Case

　患者：83歳，男性．

　主訴：発熱，食欲不振，全身，倦怠感．

　既往歴：特記事項なし．

　現病歴：10月初めより，膀胱上皮内癌のため近医泌尿器科にてマイトマイシンC（MMC）の膀胱注入療法を受けていた．10月25日より全身，倦怠感，食欲不振を自覚し，11月6日に入院となった．40℃台の発熱，血液検査上WBC 13,000/μl，CRP 6＋（定性）と上昇を認めたが，検尿，腹部エコー上は尿路感染を疑う所見はなかった．セフォジジムナトリウム，グロブリン製剤，ヒドロコルチゾンを投与されたが解熱せず，11月9日発熱の精査加療目的に当院に転院となった．

　入院時現症：身長170 cm，体重65.5 kg，意識レベルJCSⅠ-1，血圧86/40 mmHg，脈拍74/分・不整，呼吸数25回/分，SpO₂ 100％（酸素3 l経鼻カニューラ），体温34.6℃，皮疹・紫斑なし，表在リンパ節（頸部・腋窩・鼠径）触知せず，眼瞼結膜貧血なし，鼻汁なし，咽頭発赤なし，扁桃腫大なし，頸部血管雑音なし，呼吸音異常なし，心雑音なし，腹部異常所見なし，CVA叩打痛なし，両大腿・膝窩・足背動脈触知良好，前立腺触診異常なし，神経学的異常所見なし．

　検査所見：検尿；白血球（－），潜血（±），亜硝酸塩（－）．血液検査；WBC 23,500/μl（Ne 94.5％，Ly 3.7％），RBC 3.93×106/μl，Hb 12.1 g/dl，Ht 34.9％，Plt 15.3×104/μl，PT活性4.9％，APTT活性55.4％，Fib 596.1 mg/dl，ATⅢ64.4％，FDP 261.1μg/ml，TP 5.3 g/dl，Alb 2.3 g/dl，AST 45 IU/l，ALT 14 IU/l，LDH 592 IU/l，ALP 648 IU/l，T-bil 0.6 mg/dl，D-bil 0.2 mg/dl，BUN 26.7 mg/dl，Cr 1.11 mg/dl，Na 133 mEq/l，K 2.8 mEq/l，Cl 94 mEq/l，Ca 8.1 mEq/l，CRP 15.70 mg/dl，RF 10 IU/ml，ANA 80倍未満，PR3-ANCA 10 EU未満，MPO-ANCA 10 EU未満，TSH 2.28μIU/ml，FT4 1.4 ng/dl，HTLV-1 2,048倍，CEA 1.3 ng/ml，CA19-9 409 U，PSA 2.0 ng/ml，可溶性IL2R 1,900 U/ml，血液培養（5回）陰性，喀痰抗酸菌培養陰性．ツベルクリン反応；11×10 mm弱陽性・硬結なし・二重発赤なし．尿細胞診；異型細胞集塊を認め大小不同性あり，N/C比大きくクロマチンに富み核の異型性あり，尿路上皮系腫瘍の所見，ClassⅤ．安静時心電図；HR 66/min，af rhythm．胸部・腹部X線検査；異常所見なし．腹部超音波検査；明らかな異常なし，腹水なし．

　入院後の経過：細菌感染を考えメロペネム 0.5 g×4を開始．3日間使用したが，熱型の変化なく投与を中止した．胸腹部骨盤CTで腹部大動脈周囲に多発リンパ節腫脹を認め，結核性リンパ節炎の診断的治療目的で抗結核薬（エタンブトール，イソニアジド，リファンピシン）の投与を開始したが解熱傾向はなかった．また悪性リンパ腫を想定してプレドニゾロン（PSL）内服も開始した．一方，血液検査ではALPが上昇を続け3,600 IU/lとなった．ガリウムシンチグラフィ（Gaシンチ）にて胸腰椎移行部や胸骨，腸骨に不均一な集積がみられた（図1）．また可溶性IL2R，CA19-9の上昇を認め，悪性リンパ腫や癌の骨髄浸潤と考えられる所見であった．本人の腰痛の訴えも出現し，脊椎MRIで椎体の黄色髄が消失し，癌・悪性リンパ腫の骨髄浸潤が疑われ，腸骨からの骨髄生検を施行した．クロマチンに富む異型細胞を多数認め，膀胱癌の骨髄浸潤と診断した．高齢であること，家族の希望，現在のADL，QOLを考慮すると積極的治療の適応はなく，ベタメタゾンにより発熱のコントロールが得られたので自宅退院となった．