78.難治性で再発を繰り返す膀胱炎の鑑別診断と処方について教えて下さい．

1 診療の概説

　女性は解剖学的特徴，そのほかの要因により細菌が尿路に侵入しやすく，膀胱炎になりやすい（表1）．膀胱炎は経過により急性と慢性に分類される．急性膀胱炎は性的活動期の若い女性に多く，急性に発症し症状も強いが，治療に対する反応は良好で，抗菌薬を3～5日間投与すれば治癒する．一方，再発を繰り返す膀胱炎や難治性膀胱炎のほとんどにおいて，宿主側の要因（基礎疾患），細菌側の要因，薬剤側の要因が影響している（表2, 3）．

　宿主側の要因として，尿路の基礎疾患，感染防御能が低下する全身疾患の併発，易感染性薬剤の服用が挙げられる．感染防御能低下が強いほど原因菌の種類が増加して難治性となり，薬剤耐性も出現しやすくなる．腟内細菌叢が乱れると腟分泌物のpHが高くなり，細菌繁殖に有利に働く．尿路の基礎疾患としては神経因性膀胱が最も多く，次いで膀胱腫瘍，膀胱結石などがみられる．難治性で再発性の膀胱炎では，基礎疾患の正確な把握と適切な尿路管理が必要である．

　細菌側の要因として，複数細菌感染，菌交代，耐性獲得，バイオフィルム形成が挙げられる．再発時には前治療の影響を受けて，緑膿菌，セラチア，エンテロコッカスなどの薬剤耐性菌が分離されることが多く，複数菌感染例も少なくない．また，治療当初は有効であったものが，宿主の感染防御能の低下により菌交代現象を起こし，菌交代症へ移行することもある．さらに，ほとんどの細菌は，菌体外多糖類（グリカリックス）を産生し，細菌バイオフィルムを形成する^1）．抗菌薬はバイオフィルムおよびその中の細菌に対して無効なため，再発性の難治性病巣となる．

　バイオフィルムおよび基礎疾患を除去しない限り，抗菌薬による治癒は期待できない．また，薬剤の特性と薬剤の相互作用を熟知し，適切な抗菌薬を選択することが重要である．