医療ガスにかかわるトラブルをどう防ぐか

　外科手術において，術中はもとより，術前や術後にも酸素は頻繁に使用されており，酸素を含めた医療ガス関連のインシデント・アクシデント発生は，患者の生命維持に直結する可能性がある^1）．本稿では，日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」の公開データ検索^2）を用いて，外科手術における医療ガスに関連して発生した事例を抽出し，発生概要，発生要因と再発防止策について検討した．なお，手術とは直接関連していないが，病棟と手術室間の移送時にも発生しうると考えて，検査室などへの移送前後に発生した事例も一部追加した．