医療法人医真会のオーディット機構の実践と目的

オーディット機構立ち上げまでの背景と経緯

　1988（昭和63）年11月に医真会八尾総合病院を開院以来，全病院的に医療事故（未遂／既遂）が発生していることは中間管理職も含めて承知していた。医師の診断・治療に関する事故・過誤も深刻なケースが明らかになったこともある（カットダウン後に正中神経を誤って結紮，同一患者に反復して誤投薬など）。

　日常的には「家族の指摘で，ベッドが水浸しになっているのがわかったのですが，実は点滴のラインが外れていました」「さっきここに置いたCさんの注射どうしたの？　えっ，今AさんがB患者さんに持っていったの！？」「Aさんがベッドから転落してましたよ。足の付け根が痛くて動けないんだって」などという報告がみられた。