特集 医療安全元年から20年を経て：人工心肺トラブルシューティング
人工心肺トラブルの成因におけるヒューマンエラーとシステムエラー
許 俊鋭
1
1東京都健康長寿医療センターセンター長
キーワード：
人工心肺
,
体外循環
,
ヒューマンエラー
,
トラブルシューティング
Keyword:
人工心肺
,
体外循環
,
ヒューマンエラー
,
トラブルシューティング
pp.813-819
発行日 2019年8月25日
Published Date 2019/8/25
DOI https://doi.org/10.15105/CE.0000000523
- 有料閲覧
- 文献概要
- 1ページ目
- 参考文献
人工心肺トラブルは，ヒューマンエラーとシステムエラーが複雑に絡み合った医療事故である．トラブルを重大事故に至らしめないために，「Who？（誰が間違いを犯したか）」というよりは，「Why？（なぜ間違いが起きたか）」を重視する医療安全対処法への転換が必要である．
Copyright © 2019, Gakken All rights reserved.
