巻頭カラー連載 ナースの安全を守るモノがたり⑧
機器そのものから目指す『安全』と『安心』―医療事故防止対策対応機器「トップシリンジポンプ TOP-5500」
向山 正己
1
1株式会社トップ営業本部ME事業部
pp.986-987
発行日 2006年11月1日
Published Date 2006/11/1
DOI https://doi.org/10.11477/mf.1661100659
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医療機器に関するヒヤリハット事例削減への取り組み
医療機器に関するヒヤリハット事例の分析報告レポートを見ますと,輸液・シリンジポンプと人工呼吸器に関する事例がとりわけ目立ちます.*1さらに,ポンプにかかわるヒヤリハット事例の原因を分析しますと,入力ミス,装着不良などの人間によるヒューマンエラーと機械的故障に大きく分けられると思われます.
シリンジポンプのヒヤリハットにおいては,小数点の位置を勘違いしての入力ミスや,サイフォニング現象・逆流現象(図)が起こる事例が報告されています.それらのミスを防止するためには,適切な入力やシリンジポンプを患者様と同じ高さに設置する等,使用者の注意深い対応が肝要です.
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