A Hidden Diagnosis Underneath the Red Herrings

CASE

患者：80代、男性。

主訴：発熱、体動困難。

現病歴：入院5日前までは食事も全量摂取しており、会話も普段通りできていた。入院4日前より倦怠感が、3日前から食欲低下があったが、様子をみていた。しかし入院前日から発熱も出現、翌日には体動困難となったため救急搬送された。SARS-CoV-2抗原検査が陽性で、中等症の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）と診断し、レムデシビルにより入院治療されていた。しかし日中の傾眠傾向と食事摂取不良が悪化傾向であり、入院第14病日で当科へ紹介された。

その他の病歴：座位になる際に「立ちくらみ」あり。また理学療法士や看護師より、「トイレに行くと、一点を見つめて動作が止まってしまう」「眼球の上転や、けいれんのような手足の動きもあった」という追加の情報を得た。

併存症：Lewy小体型認知症、Parkinson病、下垂体性副腎不全、慢性腎臓病（ステージ3）、神経因性膀胱、側頭葉てんかん。

既往歴：心筋梗塞（経皮的冠動脈形成術後）、右放線冠ラクナ梗塞（明らかな後遺症なし）。

内服薬：ヒドロコルチゾン10 mg錠（4.5錠）毎食後/日、レベチラセタム500 mg錠（1.5錠）毎食後/日、ドロキシドパOD 100 mg錠（1錠）1回/日、ビソプロロール2.5 mg錠（1錠）1回/日、アトルバスタチン10 mg錠（1錠）1回/日、バイアスピリン100 mg錠（1錠）1回/日、ランソプラゾール15 mg錠（1錠）1回/日

入院前のADL：ほぼ自立。

アレルギー：薬剤、食物共になし。

〈紹介時の検査所見〉

意識レベル：Glasgow Coma Scale：E3V4M6（13点）

バイタルサイン：血圧140/82 mm Hg、心拍数80回／分・整、呼吸数12回／分、SpO₂ 97％（室内気）、体温37.3℃。

頭頸部：眼球結膜黄染なし。眼瞼結膜蒼白なし。甲状腺腫大なし・圧痛なし。項部硬直なし。

口腔内：う蝕なし。舌側面に咬傷なし。

胸部：心音に不整なし。過剰心音なし。心雑音を聴取せず。肺音 清。副雑音なし。

腹部：平坦・軟、圧痛なし。蠕動音の亢進・減弱なし。明らかな圧痛なし。

四肢：浮腫なし。関節の熱感や腫脹なし。

皮膚：Turgorの低下なし。

神経：四肢麻痺なし。

〈検査所見（早朝空腹時採血）〉

血算：WBC 9,200/μL、Hb 13.4 g/dL、MCV 94 fL、Plt 45×10⁴/μL。

生化学：BUN 21.2 mg/dL、Cre 1.49 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 98 mEq/L、AST 12 U/L、ALT 15 U/L、LDH 110 U/L、CK 80 U/L、血糖90 mg/dL、HbA1c 6.6％、CRP 0.50 mg/dL、Ca 9.2 mg/dL、Mg 2.0 mg/dL。

尿ケトン 陰性、SARS-CoV-2抗原検査 陰性、ビタミンB₁ 40 ng/mL（基準範囲＞28 ng/mL）。

動脈血液ガス分析：pH 7.43、pCO₂ 40 Torr、pO₂ 260 Torr、HCO₃^- 26 mmol/L。

内分泌：コルチゾール11.7μg/dL、TSH 1.58 μU/mL（基準範囲0.2〜4.5μU/mL）、FT₄ 1.54 ng/dL（基準範囲0.7〜1.48 ng/dL）。

心電図：陳旧性の虚血性変化あり。

髄液所見：初圧13 cm H₂O、無色透明で日光微塵なし。細胞数3個/μL、好中球：リンパ球＝1：2、キサントクロミーなし。髄液中総蛋白40 mg/dL（基準範囲10〜52.6 mg/dL）、髄液糖定性58 mg/dL、LD髄液＜25 U/L、CK髄液＜4 U/L、髄液ADA＜2.0 U/L、墨汁染色 陰性、髄液マルチプレックスPCR検査 陰性、髄液結核菌PCR 陰性。

脳波検査：明らかなてんかん波なし。

頭部MRI検査：特記すべき所見なし。