医薬品をめぐるリスクマネジメント

How to Prevent Medication Errors

　抄録：医薬品をめぐる医療事故やヒヤリ・ハット事例が多数報告されている．本稿では，これらの実例を紹介するとともに，その対策を検討する．これらを防止するために，行政においてもさまざまな対策が打ち出されているが，医療機関単独で解決をはかることが可能なものも多数存在する．そのためには，従来の利便性中心の考えから，使用の安全を重視した観点での採用薬見直しが必要である．また，精神論的な防止対策としないためには，人間工学的研究など，ヒューマンエラーを防止するための研究も必要である．