脳内出血と硬膜下血腫で発症した硬膜動静脈瘻の1例

A Case of Dural Arteriovenous Fistula Associated with Subcortical and Subdural Hemorrhage

Ⅰ．は じ め に

　頭蓋内硬膜動静脈瘻は，これまでの報告ではすべての頭蓋内動静脈奇形病変のうち10～15％を占めるとされ¹⁹⁾，50～60歳代の女性に優位に多く（全患者のうち61～66％）発症している¹⁾．Cognardら³⁾は硬膜動静脈瘻を導出静脈の流出部位と方向により7型に分類している（Table）．硬膜動静脈瘻の中でも，導出静脈が皮質静脈に逆流するタイプ（Cognard分類typeⅡb～Ⅳ）は頭蓋内出血の危険性が高いとされ，死亡率は10.4％と高くなっている．この報告の中で，追跡期間中（平均4.3年）の頭蓋内出血と非出血性での臨床症状の発現は，それぞれ8.1％と6.9％とされ，合わせると年率15％でなんらかの臨床症状が発生している¹⁸⁾．一般的には硬膜動静脈瘻の原因は後天性で，多くは静脈洞血栓症から側副血行による血管新生・増生により発生するとされるが，その他の原因として感染，外傷あるいは開頭術なども報告されている^9,16)．

　硬膜動静脈瘻に対する治療はこれまで外科療法が主体であったが，近年，血管内治療により治療面で進展がみられている．われわれは頭蓋内出血で発症したCognard分類のtypeⅣの硬膜動静脈瘻で頭蓋内出血で発症した症例を経験し，このtypeでは早期に再出血を来す可能性が高いことから⁷⁾，発症より10日目で手術を行い良好な転帰を得たので報告する．

　We encountered a case of dural arteriovenous fistula (AVF) in which a cortical venous drainage was successfully treated by direct surgery. A 68-year-old man complained of headache and visual disturbance. CT on admission revealed intracerebral hematoma in the left occipital lobe and subdural hemorrhage in the left temporooccipital region. Angiography showed dural AVF in the left occipital region, which was typeⅣ classified by Cognard and a varix of the draining vein. We performed direct surgery to remove the hematoma and obliteration of the draining vein was observed 10 days after onset. Intraoperative angiography via the middle meningeal artery which fed the dural AVF was very useful in the identification of the dural AVF and the varix and also to certify the obliteration of the fistula. Postoperative angiography showed disappearance of dural AVF. The patient had a good clinical course.

　Early direct surgery in this type of dural AVF is necessary in order to prevent another hemorrhage from the varix.