—レセプトではじかれる検査項目の組み合わせや依頼回数を教えてください[4]—細菌検査編

■はじめに

　通常，患者が病院や診療所などの医療機関を受診した場合は医療費が発生します．その医療費の一部は患者が窓口で支払いますが，残りの医療費については医療機関が，健康保険事業の運営主体である保険者（市町村や健康保険組合など）に請求を行います．その医療報酬の明細書が診療報酬明細書（レセプト）になります．医療機関はレセプトを作成し，医療費の保険負担分の支払い請求を国民健康保険団体連合会や社会保険診療報酬支払基金へ提出します．その後，レセプトはそれぞれの機関での審査を経由して，最終的に保険者に送られます．

　レセプトには診療行為ごとに詳細な条件が設定されており，適さないレセプトについては審査ではじかれてしまい，保険者へ医療費を請求できなくなります．臨床検査においてもレセプト算定の条件が詳細に設定されています^1）．

　本稿では，そのなかでも，細菌検査の塗抹・培養同定・核酸同定検査の主だった項目にかかわるレセプトで，はじかれる検査項目の組み合わせや検査依頼回数を紹介します．

　各検査において，レセプトではじかれる検査依頼回数は，多くの場合は設定されていません．検査依頼に妥当な理由があれば多くの場合は算定されますが，妥当な理由がないにもかかわらず，何度も検査を行えば当然レセプトではじかれています．主な細菌検査依頼項目で併せて実施しても主たるもののみの算定となる検査を表1に，レセプト条件での注意点を表2に示します．