医療ガス配管工事ミスは何故繰り返されるか

はじめに

　昨年12月22日と24日に国立嬉野病院（佐賀県）で起きた医療ガス配管ミスによる死亡事故について，その原因を巡って様々な報道がなされてから既に半年が経過して，警察の調査も終わり厚生省も漸く対応策をまとめたので，この際，問題点を振り返ってみた上で，このような悲惨な事故がなぜ繰り返されるのか，もう二度と起こさないための方策を探りたい．

　この事故は，手術室の天井裏にある換気用通気管の工事に伴って，邪魔になった医療ガス用の配管を移設した際，酸素と笑気の配管をつなぎ間違えた単純なミスによる（図1）．しかし，2本の配管を逆に連結する工事ミスが起きて，しかも3日間も気づかなかったので，2人も患者が死亡した裏には複雑な背景がある．