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Neurological Surgery No Shinkei Geka Volume 40, Issue 8 （August 2012）

Neurological Surgery 脳神経外科 40巻8号（2012年8月発行）

Japanese English

連載合併症のシステマティック・レビュー─適切なInformed Consentのために

（3）未破裂中大脳動脈瘤の外科治療（3）Surgery for Unruptured Middle Cerebral Artery Aneurysm 川堀真人 ¹ , 数又研 ¹ , 大西浩介 ¹ , 杉山拓 ¹ , 伊東雅基 ¹ , 中山若樹 ¹ , 寳金清博 ¹ Masahito KAWABORI ¹ , Ken KAZUMATA ¹ , Kosuke OHNISHI ¹ , Taku SUGIYAMA ¹ , Masaki ITOH ¹ , Naoki NAKAYAMA ¹ , Kiyohiro HOUKIN ¹ ¹北海道大学大学院医学研究科脳神経外科 ¹Department of Neurosurgery, Hokkaido University Graduate School of Medicine キーワード： complication , unruptured aneurysm , middle cerebral artery , surgery Keyword: complication , unruptured aneurysm , middle cerebral artery , surgery pp.731-740

発行日 2012年8月10日 Published Date 2012/8/10

DOI https://doi.org/10.11477/mf.1436101798

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参考文献 Reference

Ⅰ．はじめに

　未破裂脳動脈瘤の年間破裂率は約1％の頻度といわれており^4,32)，それに対する治療によるmorbidity，mortalityは1施設の200～300例の検討で，それぞれ2.0～7.3％，0～1％と報告されている^45,62)．しかし，後年の多施設研究において約13～15％という高いmorbidityが報告され，未破裂脳動脈瘤の低い破裂率を勘案すると本治療の妥当性に疑問が投じられる契機となった^1,7,61)．その後，本邦におけるUnruptured Cerebral Aneurysm Study of Japan（UCAS Japan）において，未破裂脳動脈瘤の治療による合併症は5％未満と報告され，多施設での研究にもかかわらず過去に発表された単一施設での優れた治療成績に匹敵する結果となっている^32,33)．

　近年，血管内治療の進歩が目覚ましいが，中大脳動脈（middle cerebral artery：MCA）の動脈瘤はアクセスが容易なため通常は開頭手術で治療が行われている．小さく処置が容易なものから，血栓化，巨大動脈瘤など難易度が異なるカテゴリーを包括しているが，一般的にどのカテゴリーも積極的に治療が行われる傾向があるといえる．現時点では，未破裂脳動脈瘤の治療成績に関する報告は，その大半が特定の施設，術者に限定されているため，観察数に限界がある．また部位別に区別せず検討されているため，中大脳動脈瘤に固有なmorbidity，mortalityを把握することが困難だった．

　本検討の目的は，より多数の症例を背景に，未破裂中大脳動脈瘤の開頭手術に関わる合併症を量的，質的に予測することである．個々の研究で症例のinclusion，exclusion criteria，合併症の定義が異なることが制約となるが，症例を統合することにより個々の研究の偏移を減じ，一般化された合併症の確率を算出することは可能であると考えた²²⁾．加えて，稀な合併症や個々の手術手技に関わる合併症は，多数の症例を経験した術者による質的記述にも一定のevidenceがあると考え，これらの網羅的記載も追加した．

　既に，本連載の第1回，第2回（内頚動脈瘤，前大脳動脈瘤の合併症のシステマティック・レビュー）でも述べてきたが^12,55)，本論文は，あくまで，多くの論文の総合的な解析に基づいたものであり，個々の症例，個々の施設，個々の術者にとって，適応されるものではない．患者へのinformed consentにあたっては，それぞれの施設の成績，術者の経験などに応じたtailor-madeの説明と同意が必要である．しかし，限られた症例からは経験されない数多くの合併症に関する知識は必要であり，これまでのシリーズと同様にreferenceとして活用していただきたい．

　Although a large number of patients with unruptured middle cerebral artery (MCA) aneurysms (AN) have been treated by surgical clipping in Japan, there has yet been no comprehensive study investigating the surgical risks based on a quantitative evaluation of the extensive existing body of patient records. This systematic review was conducted to determine morbidity of the procedure by performing a meta-analysis of the literature. The authors used a PubMed and J-stage search from 2000 to 2011 for studies containing the surgical clipping of the unruptured MCA AN. There were 21 articles, containing a total 1,323 cases of unruptured AN with morbidity specifically located in the MCA. 54 cases indicated significant neurological deficits for a morbidity rate of 4.1% (95% CI; 3.0-5.1). A limited number of studies disclosed an incremental increase in morbidity with the size of the aneurysm. Smaller MCA AN (7±3 mm) presented a lower morbidity of 1.48%, whereas giant MCA AN (＞25 mm) corresponded with a higher morbidity of 27.8%. Factors consistently associated with high morbidity included incorporated MCA branches, plaque at the neck of the AN, an unclippable configuration, and M1 superior wall AN. Complex aneurysms required a wide array of intracranial bypass procedures, yielding morbidity of 23.4% (95% CI; 20.9-25.9). This is the first systematic review and quantitative meta-analysis of the surgical complications related to unruptured MCA AN.