訪問看護師が見た「インシデント」：多職種連携の断絶を防ぐ

Point

◎病院と異なり，非定型的で分散的な家庭環境では，複数事業所の介入による「連携の複雑さ」が患者安全上の最大のリスクとなる．

◎多職種連携におけるエラーは「情報伝達のエラー」「認識と解釈の不一致によるエラー」「役割と責任の境界におけるエラー」の3つに分けられる．これらは組織間をまたぐシステムの欠如に起因する．

◎顔の見えない連携では，専門職間に「遠慮」が生じ，SBAR（Situation，Background，Assessment，Recommendation）などの標準的な報告すら形骸化させる．多職種チームにおける心理的安全性の確保が，重大な事故を防ぐ鍵となる．