JIM 7巻10号 (1997年10月発行)

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特集　眠れない患者へのアプローチ

眠れない原因を探る植木　健 7巻10号 , 1997年10月 , pp.814-818

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　不眠症の原因，不眠のタイプのとらえ方と分類，身体疾患と精神疾患の不眠の鑑別点，問診から不眠の原因に迫るための最低限の問診のポイント，などについて述べる．

眠れない患者への薬物療法笠原　洋勇 7巻10号 , 1997年10月 , pp.819-823

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　不眠を訴える患者は，それに伴い様々な身体症状や精神症状が観察される．その原因への治療が最優先される．睡眠薬の投与は原則的には対症療法として用いられるが，睡眠障害が本態に関するものであれば，睡眠薬は原因治療薬となる．

眠れない患者への行動科学的アプローチ高石　穣 7巻10号 , 1997年10月 , pp.824-828

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　本稿で紹介する治療法は，主に入眠障害を主訴とする患者を対象とするものである．特に，薬物療法以外の治療法を強く希望したり，長期服薬に不全感を抱き薬物療法からの解放を望む患者には試みるべき価値がある．

眠れない高齢者への対応山根　清美 7巻10号 , 1997年10月 , pp.830-832

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　高齢者の外来における不眠では，うつ病や身体的疾患に伴った不眠か，高齢者に一般にみられる不眠かを鑑別する．一般的な不眠では生活指導をする．睡眠薬投与の場合は短時間作用型のものを原則として使用する．

眠れない更年期女性への対応大池　ひとみ 7巻10号 , 1997年10月 , pp.834-835

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　更年期女性の不眠は，心身両面から起因していることが多く，丁寧な問診と心身両面からのアプローチが必要である．①更年期障害自律神経性，②更年期障害心因性，③神経症，④うつ状態，の4つに分類できる．

眠れない妊婦への対応瓦林　達比古 7巻10号 , 1997年10月 , pp.836-837

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　妊婦は子宮内で成長している胎児にとって成育環境そのものであるため，その健康状態が直接的に胎児環境やその発育に影響を与え得る．したがって，胎児の器官形成期や特別な薬剤を除けば，薬剤投与により妊婦の体調を整えることを優先する場合も多い．

眠れない入院患者への対応宮子　あずさ 7巻10号 , 1997年10月 , pp.838-839

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　夜勤に来て，看護婦がまず考えることは，患者がこの一晩，安らかに眠ってほしい，ということである．募る不安，焦り．時に夜間せん妄．実際患者にとっても，不眠でいいことは1つもない．ここでは，看護サイドからのアプローチで睡眠パターンを整えられた例について，取り上げてみたい．

眠れない若年者への対応大坪　天平 7巻10号 , 1997年10月 , pp.840-842

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　若年者の不眠の特徴としては，近年概日リズム性睡眠障害が増加していることがあげられる．中でも睡眠相後退症候群や非24時間睡眠・覚醒障害は，不登校や出社拒否，無気力と判断されることがあり，治療可能な疾患だけに，その特徴を知っておく必要がある．

精神科・心療内科へ行きたがらない患者への対応伊藤　澄信 7巻10号 , 1997年10月 , pp.844-845

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　患者が精神科受診に同意しないとき，その理由を受容し，共感を持って理解することから説得を始めることが大切である．患者を排除しようとする無意識的言動，態度は医師患者関係の崩壊を来すので意識して避けねばならない．

＜Q＆A＞眠れない患者をみる一般医へ平井　孝男 7巻10号 , 1997年10月 , pp.846-849

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　不眠はごくありふれた訴えであるが，そのあり様，原因，意味，経過などは，実に多様である．不眠は身体と精神の様々な問題の交差点に位置し，その治療も様々である．今回は質問に答える形で，不眠の本質やその対策に迫りたい．

Key Articles 福井　次矢 7巻10号 , 1997年10月 , pp.850

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1．Weilburg JB．Approach to the patient with insomnia．In Goroll AH, et al （ed）．Primary Care Medicine, ed 3, pp38-42, J．B．Lippincott Co, Philadelphia, 1995

　プライマリケアに携わる医師にとって最も有用な教科書と思われる（と私は信じている）『Primary Care Medicine』の中の，不眠患者へのアプローチの一章である．下記の2,3の文献と違って，一般診療でみられる不眠の原因の頻度（神経心理的疾患が50％，薬物・アルコール乱用が10～15％，内科・外科的疾患が10％，特発性などが10～20％）に基づいて，診断と治療へのアプローチがかなり具体的に記述されていて，日常診療での不眠患者の問題を理解し，治療を進めるうえで大変役立つことと思う．

JIM臨床画像コレクション

ニフェジピンの副作用による歯周疾患石戸　喜正 7巻10号 , 1997年10月 , pp.813

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　図1は，左上犬歯部から臼歯部にかけて歯肉増殖症が認められる．歯ブラシ指導の専門家である歯科衛生士の指導を3回ほど受け，増殖歯肉の下に沈着している歯石を除去し，2週間経過した状態である．初診日から2カ月過ぎたが，患者は，「痛みはないが，歯肉はだいぶ腫れぼったい」と訴えていた．さらに，歯ブラシ指導を強化し，抗菌作用のあるクロールヘキシジン入の含嗽剤を1日3回程度使用してもらったが著明な改善は見られなかった．

　図2は図1と比較し，左上臼歯歯間部歯肉の増殖は軽減している．病院内科主治医と連絡をとり，降圧薬をニフェジピン徐放剤からACE阻害薬に変えてもらってから1カ月後の状態である．「歯肉の腫れがひいてきて，歯と歯の間にすき間が出てきた」と患者は実感をこめて話した．その後，再度歯石除去を実施し現在に至っているが，歯肉は安定した状態であり再発は見られない．内科より，血圧のコントロール状態は降圧薬の変更前と変わらず良好な状態であるとの返事をいただいた．

総合外来

内科と歯科の連携で改善した歯周疾患の1例―ニフェジピンの副作用による歯肉増殖症をめぐって石戸　喜正 7巻10号 , 1997年10月 , pp.852-853

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　高齢社会において，ニフェジピンなどの副作用による歯肉増殖症を早期に発見し治療することは，歯の喪失を防ぎ，QOLの向上につながる．長期服用者においては，歯肉の「腫れ」や歯肉からの「出血」を随時問診し，視診にて歯間部に線維性の増殖が見られた場合，歯科受診を勧める．

腹部所見に乏しい高齢者の急性虫垂炎―「不明熱」を呈した症例から学ぶ加藤　博之 , 富永　正樹 , 江村　正 , 高島　敏伸 , 大森　啓造 , 佐藤　清治 , 宮崎　康 7巻10号 , 1997年10月 , pp.854-855

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　高齢者は重篤な疾患が存在しながら，症状に乏しい場合があり，対応に苦慮する場合が少なくない．腹痛や腹膜刺激症状に極めて乏しかった高齢者の穿孔性急性虫垂炎の1例を呈示し，典型的症状を呈さない高齢者への対応策について考える．

腹部エコーで診断できる婦人科疾患（3）―子宮筋腫：中年女性の貧血をみたらまず子宮筋腫を疑う藤村　聡 , 福井　次矢 , 中村　光作 , 森下　義夫 7巻10号 , 1997年10月 , pp.856-857

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　中年女性の易疲労感，動悸，腹痛，腹部違和感，腰痛，排尿障害，一見何の関連もない不定愁訴に思えるが，すべて子宮筋腫とそれに伴う貧血で起こりうる症状である．

思春期から成人期のアトピー性皮膚炎患者に生ずる顔面紅斑杉浦　久嗣 7巻10号 , 1997年10月 , pp.858-859

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　過労，ストレス，接触皮膚炎が顔面紅斑の原因となることが多く，適切に治療されない際にアトピー性白内障を合併することがある．

ワークショップ　はじめての漢方診療・12

腹診の実際を学ぶ三潴　忠道 7巻10号 , 1997年10月 , pp.861-867

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　漢方医学の特徴的診察方法に脈診，舌診，腹診がある．このうち腹診は日本で発達し，現在でも多くの工夫や発見がされ，修得が比較的簡単である．腹壁の性状や圧痛点などにより，漢方医学的な病態把握すなわち証の判定に有力な情報が得られる．

ミニテクニック

忘れたころにやってくるアナフィラキシーショックへの準備川村　肇 7巻10号 , 1997年10月 , pp.867

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　家庭医にとって，アナフィラキシーショックは，それに対する処置の復習や準備をしているときには起こらず，忘れたころにやってくる災いであろう．筆者は，この不安を次のような準備をして解消している．

1）以下のようなマニュアルを適当に行間をあけて，A4の紙に大きめに記載E　（印刷）．

臨床研究

緊急入院決定時に診断がついていなかった症例の特徴江村　正 , 高島　敏伸 , 加藤　博之 , 榎　真佐史 , 福岡　麻美 , 岸川　勇人 , 大串　和久 , 大森　啓造 7巻10号 , 1997年10月 , pp.868-871

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　目的：緊急入院が決定した時点で，まだ外来で診断がついていなかった症例の特徴を明らかにする．

　対象：1995年1月1日から1996年3月1日までの14カ月間に，本院一般内科に緊急入院となった94例の内，入院決定までに外来で診断のつかなかった16例．

　方法：診療録のレビュー．

　結果：16例中，主訴では発熱と意識障害が多かった．最終診断名では感染症が6例と最も多く，その中でも細菌性の漿膜炎が多かった．悪性腫瘍は4例で，半数は血液系の悪性腫瘍であった．膠原病は成人Still病の1例であった．明らかに医原性と考えられるものも1例あった．その他は，複数の病態が関与した症例・非典型的な症状を呈した例・まれな疾患・診断がつかなかった症例であった．

　結語：主訴としては，臓器特異性に乏しいものが，疾患としては，画像診断法が決め手となりにくいものが多いと考えられた．外来で診断がつかない場合，システム・レビューをして，病歴を聞き直し，隈なく診察することが重要で，それでも診断がつかないときは，画像診断が決め手となりにくい疾患を疑ってみることが必要と思われた．

ひとりでできるEvidence-based Medicine・6

拡張型心筋症の予後―Evidence-based Medicineによる問題解決の1例（予後編）大西　康史 , 吉村　学 , 三瀬　順一 , 名郷　直樹 , 五十嵐　正紘 7巻10号 , 1997年10月 , pp.872-873

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　臨床上の問題の解決の方法として、Evidence-based Medicineをこれまで紹介してきた．今回はわれわれの経験した予後に関する問題を取り上げ，その問題解決の過程を呈示する．

レジデントCase Conference・4

左臀部痛，左下肢麻痺を訴えて来院した68歳，女性篠浦　丞 , 西垂水　和隆 , 中村　哲之 , 遠藤　和郎 , 潮平　芳樹 , 中嶋　聡一 , 譜久山　充 , 親川　勝 , 宮城　征四郎 7巻10号 , 1997年10月 , pp.874-877

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　感染に対する抵抗力が低下している糖尿病患者の多彩な訴えの裏に重篤な感染症が隠れていることがある．本症例はその好例である．

JIM Report

21世紀のグループ診療―患者と組織の視点からの考察高柳　和江 7巻10号 , 1997年10月 , pp.878-882

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　医療連携の1つの形態としてのグループ診療を，患者と組織体の視点から検討する．

Update　'97

新民事訴訟法について浅井　登美彦 7巻10号 , 1997年10月 , pp.871

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　臓器移植を巡る国会論議が盛んだったのは，つい先ごろのことだった．だが臨床医にとってそれ以上に関心を持つべき法律がある．それは，1996年6月の国会で，改正民事訴訟法が成立し，同年12月には最高裁判所の民事訴訟規則が制定され，1998年1月1日には，この改正民事訴訟法が施行されることである．現行の法は，1890年（明治23年）にドイツ法を母体として成立したものであるから，70年ぶりの大改正である．

　最大の目的は，訴訟の促進であろうが，そのために，証拠収集手続きの拡充が計られている．具体的には，文書提出命令が強化されたことや，訴訟上の相手方に対する文書照会の制度ができたことであろう．日本の裁判では書証が非常に重要な役割を果たすので，改正の目玉になり，いろいろな角度から論議された．その結果，文書照会という訴訟の相手方に，事実関係を問い合わせることができる制度ができたことも大切である．

基本情報

JIM
7巻10号
(1997年10月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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