脊椎外科におけるインシデント・アクシデント

Incidents and Accidents in Spinal Surgery

　脊椎外科に関する132件のインシデントレポートから死亡，麻痺悪化，早期再手術例を手術のアクシデント（22件），誤診を診断のアクシデント（10件），障害が発生し治療が必要となった検査や投薬を処置のアクシデント（5件）と定義し，その原因を検討した．手術アクシデントでは不可抗力は4件で，7件は標準レベル以上の問題で，11件でエラーがあった．診断アクシデントでエラーがあったものは9件，処置アクシデントではエラーは3件にあった．アクシデント37件のうちエラーが存在したものが23件と多数を占めた．これらのエラーの原因は医師の基本的知識の不足，不注意，怠慢などであり，困難な状況で発生したものではなかった．安全な医療のためには，インシデントレポートを用いて，アクシデントばかりでなく，そこにいたらないインシデントを記録し，純粋な医学的問題ばかりでなくヒューマンファクターや病院のシステムを改善する必要がある．

　The cause of the accident was investigated in 22 cases of accidents during surgery, 10 cases of accidents in diagnosis, and 5 cases of accidents in treatment, including medication or examination errors, extracted from 132 incident reports regarding spinal disorders. The surgical accidents resulted in early death, worsening of palsy, and re-operation, the diagnostic accidents consisted of misdiagnosis, and the treatment accidents resulted in the need for additional treatment. Four of the surgical accidents were unavoidable, 7 accidents were over the standard level, and 11 accidents included errors. Eight of the 10 diagnostic accidents included errors. Three of the 5 treatment accidents included errors. It was frequent that 23 cases out of 37 included errors. The accidents did not occur in the difficult condition. The causes of the errors were physicians lack of basic knowledge, carelessness, and negligence. To make spinal surgery safer, it is important to file incident reports, and take measures in human factors or hospital systems.